DTM, headaches and orofacial pain: a relationship that goes far beyond the bite

A articulação temporomandibular (ATM) participa em gestos tão essenciais como mastigar, falar, engolir ou bocejar. Quando esta articulação ou os músculos que a rodeiam não funcionam de forma equilibrada, podem surgir sintomas como dor na mandíbula ou na face, estalidos, limitação na abertura da boca, dor cervical e, com muita frequência, dores de cabeça. Em conjunto, estas queixas podem ter um impacto significativo na qualidade de vida.

Durante muitos anos, a mordida (oclusão dentária) foi considerada a principal causa destes problemas. Hoje, a investigação mostra que a realidade é mais complexa.

O que é a disfunção temporomandibular (DTM)?

A disfunção temporomandibular é um termo que engloba um conjunto de alterações que afetam a ATM, os músculos da mastigação e as estruturas associadas. Pode manifestar-se através de dor muscular, dor articular, ruídos ao abrir ou fechar a boca, limitação do movimento da mandíbula ou sensação de bloqueio.

As DTM são muito frequentes. Uma meta-análise estimou que a prevalência global é de aproximadamente 31% nos adultos e idosos e de 11% nas crianças e adolescentes. Afetam mais as mulheres: uma revisão mais recente encontrou uma prevalência de 36,7% nas mulheres face a 26,7% nos homens, o que corresponde a uma probabilidade cerca de 1,75 vezes superior. Os sinais e sintomas mais relatados são a dor muscular, os estalidos ou ruídos articulares e a dor na articulação, sendo a limitação da abertura ou o bloqueio da boca os menos frequentes.

A mordida é a causa da DTM?

Raramente é a única. Durante décadas, acreditou-se que um contacto incorreto entre os dentes estava na origem da maioria das DTM. No entanto, as revisões científicas mais recentes mostram que a associação entre oclusão e DTM é fraca e que a mordida, por si só, não explica a maioria dos casos (Manfredini et al., 2017).

Atualmente, a DTM é compreendida segundo um modelo biopsicossocial, em que vários fatores se combinam e influenciam mutuamente:

• Fatores mecânicos e musculares: sobrecarga dos músculos da mastigação, hábitos como apertar os dentes, roer as unhas ou mastigar pastilha elástica, e traumatismos
• Bruxismo: apertar ou ranger os dentes, durante o dia ou durante o sono
• Coluna cervical e postura: a relação próxima entre a mandíbula, o pescoço e a cabeça
• Stress e fatores emocionais: o stress e a ansiedade aumentam a tensão muscular e a sensibilidade à dor
• I am um sono insuficiente ou fragmentado aumenta a sensibilidade do sistema nervoso à dor
• Sensibilização do sistema nervoso: em quadros persistentes, o sistema nervoso pode tornar-se mais sensível e amplificar a dor

A oclusão continua a ser avaliada, mas como um fator entre vários, e não como a explicação principal.

Porque é que a DTM e as dores de cabeça estão tão ligadas?

A relação entre a ATM, a coluna cervical e a cabeça tem uma base neurológica. A informação sensitiva da face, da mandíbula e dos músculos da mastigação é transmitida pelo nervo trigémio, que converge, no tronco cerebral, com a informação proveniente da parte superior da coluna cervical. Esta zona de convergência, conhecida como complexo trigémino-cervical, ajuda a explicar porque é que a dor na mandíbula, no pescoço e na cabeça surge tantas vezes em conjunto, e porque é que uma dor com origem numa destas regiões pode ser sentida noutra.

A Classificação Internacional das Cefaleias reconhece mesmo um tipo específico de dor de cabeça, a cefaleia atribuída a disfunção temporomandibular, habitualmente localizada na região das têmporas e agravada pelos movimentos da mandíbula (Headache Classification Committee of the International Headache Society, 2018). A investigação mostra também que as dores de cabeça são frequentes tanto nas DTM de origem muscular como nas de origem articular (Ahmed et al., 2021).

A relação é, além disso, bidirecional. As pessoas com DTM têm mais frequentemente enxaqueca e cefaleia de tensão e, por outro lado, as pessoas com enxaqueca apresentam mais frequentemente sinais de DTM. Quando as duas condições coexistem, tendem a influenciar-se mutuamente, tornando as crises mais frequentes ou mais intensas.

Que sinais podem indicar uma DTM?

• Dor na mandíbula, na face, nas têmporas ou junto ao ouvido
• Dores de cabeça frequentes, sobretudo ao acordar ou após mastigar
• Clicking or popping sounds when opening or closing your mouth
• Dificuldade em abrir a boca ou sensação de bloqueio
• Cansaço ou tensão nos músculos da mastigação
• Dor cervical ou nos ombros associada
• Sensação de ouvido “tapado” ou zumbidos, depois de excluídas outras causas

Como é feito o tratamento?

O tratamento das DTM deve ser conservador, individualizado e, sempre que possível, multidisciplinar. O objetivo não é “corrigir” uma única estrutura, mas reduzir a dor, recuperar a função e atuar sobre os vários fatores que contribuem para o problema.

Educação e autogestão

Compreender a condição e identificar os hábitos que a agravam é o primeiro passo. Isto inclui aprender a manter a mandíbula relaxada em repouso, reconhecer os momentos de aperto dos dentes durante o dia e ajustar hábitos como a mastigação de alimentos muito duros ou de pastilha elástica.

Terapia manual e exercício

A combinação de terapia manual com exercício terapêutico é uma das abordagens com melhor suporte científico na DTM, contribuindo para reduzir a dor e melhorar a abertura da boca (Armijo-Olivo et al., 2016). O tratamento inclui habitualmente a mandíbula, os músculos da mastigação e a coluna cervical.

Abordagem da cefaleia associada

Quando existe enxaqueca ou cefaleia de tensão associada, a intervenção pode incluir terapia manual cervical, que alguns estudos sugerem poder contribuir para reduzir a dor e a incapacidade associadas à enxaqueca (Rist et al., 2019), e exercício aeróbio regular, que demonstrou benefícios em pessoas com enxaqueca, cefaleia de tensão e dor cervical (Kroll et al., 2018).

Goteira

Nos casos de bruxismo, a goteira indicada pelo médico dentista pode proteger os dentes e a articulação durante a noite. Deve ser vista como um complemento, e não como tratamento único.

Management stress e do sono

Tendo em conta o papel do stress e do sono na DTM e nas dores de cabeça, estas dimensões fazem parte do acompanhamento e, quando necessário, podem ser trabalhadas com o apoio da Psicologia.

Pelo contrário, tratamentos irreversíveis que alteram a mordida, como desgastes dentários, não são recomendados como primeira abordagem para tratar a DTM.

Quando procurar ajuda?

Sempre que a dor na mandíbula, os estalidos ou as dores de cabeça sejam persistentes, recorrentes ou interfiram com a alimentação, o sono ou o trabalho. Episódios em que a boca fica presa, sem conseguir abrir ou fechar, devem ser avaliados rapidamente.

Algumas situações exigem avaliação médica urgente: uma dor de cabeça súbita e muito intensa, diferente do habitual, dor de cabeça acompanhada de febre, alterações da visão ou da fala, perda de força, ou dor na têmpora com dor ao mastigar em pessoas com mais de 50 anos.

The approach in Integrative Medicine

Na Integrativa, a DTM e as dores de cabeça associadas são acompanhadas de forma integrada. A Fisioterapia especializada na ATM atua sobre a função, o movimento e os hábitos; a Osteopatia, incluindo a Osteopatia Craniana, avalia e trata as estruturas envolvidas e a sua relação com a coluna cervical e o sistema nervoso. Esta avaliação é complementada por princípios da Psiconeuroimunologia Clínica, que considera o stress, o sono, a alimentação e o contexto emocional. Sempre que necessário, o acompanhamento é articulado com o médico dentista e com outras especialidades da clínica, como a Psicologia.

Dores de cabeça frequentes, tensão na mandíbula ou estalidos ao abrir a boca, embora comuns, não devem ser ignorados. Se se identifica com estes sintomas, uma avaliação individualizada permite compreender os fatores envolvidos no seu caso e definir um plano ajustado às suas necessidades.

At Integrativa, specialised consultations for the TMJ and orofacial pain are part of a global clinical evaluation, where the body is analysed in an integrative manner through Physiotherapy and Osteopathy, considering the interactions between the musculoskeletal (Structural Osteopathy), visceral (Visceral Osteopathy), and cranial (Cranial Osteopathy) systems. A comprehensive and personalised clinical evaluation allows each situation to be framed in detail and for strategies tailored to individual needs to be defined.

The assessment consultation with a specialised Physiotherapist – Osteopath allows for a careful and individualized understanding of how this integrative approach can be beneficial for your case.

Bibliography references

Ahmed, J., Jacob, A. S., Sujir, N., Shenoy, N., & Binnal, A. (2021). Association of headache with myogenous and arthrogenous type of temporomandibular joint disorders. Journal of International Dental and Medical Research, 14(2), 742–745.

Armijo-Olivo, S., Pitance, L., Singh, V., Neto, F., Thie, N., & Michelotti, A. (2016). Effectiveness of manual therapy and therapeutic exercise for temporomandibular disorders: Systematic review and meta-analysis. Physical Therapy, 96(1), 9–25. https://doi.org/10.2522/ptj.20140548

Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). (2018). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia, 38(1), 1–211. https://doi.org/10.1177/0333102417738202

Kroll, L. S., Hammarlund, C. S., Linde, M., Gard, G., & Jensen, R. H. (2018). The effects of aerobic exercise for persons with migraine and co-existing tension-type headache and neck pain: A randomized, controlled, clinical trial. Cephalalgia, 38(12), 1805–1816. https://doi.org/10.1177/0333102417752119

Manfredini, D., Lombardo, L., & Siciliani, G. (2017). Temporomandibular disorders and dental occlusion: A systematic review of association studies: End of an era? Journal of Oral Rehabilitation, 44(11), 908–923. https://doi.org/10.1111/joor.12531

Rist, P. M., Hernandez, A., Bernstein, C., Kowalski, M., Osypiuk, K., Vining, R., Long, C. R., Goertz, C., Song, R., & Wayne, P. M. (2019). The impact of spinal manipulation on migraine pain and disability: A systematic review and meta-analysis. Headache, 59(4), 532–542. https://doi.org/10.1111/head.13501

Valesan, L. F., Da-Cas, C. D., Réus, J. C., Denardin, A. C. S., Garanhani, R. R., Bonotto, D., Januzzi, E., & de Souza, B. D. M. (2021). Prevalence of temporomandibular joint disorders: A systematic review and meta-analysis. Clinical Oral Investigations, 25(2), 441–453. https://doi.org/10.1007/s00784-020-03710-w