Musculoskeletal pain of visceral origin: the Osteopathic view

A dor musculoesquelética é frequentemente associada a lesões ou disfunções nos músculos, articulações ou ossos. Contudo, uma abordagem mais abrangente reconhece que a dor pode também ter origem em órgãos internos, embora seja sentida em regiões do corpo que, à primeira vista, não parecem ter qualquer relação com esses órgãos. Este fenómeno, conhecido como dor referida, ocorre devido a mecanismos neurofisiológicos complexos, como a convergência de aferências nervosas provenientes das vísceras e das estruturas músculo-esqueléticas. A Osteopatia Visceral, ao compreender esta interação, oferece uma abordagem terapêutica que considera o corpo como um sistema integrado.

Exemplos comuns de dor causada por disfunções viscerais

• Disfunções hepáticas ou da vesícula biliar: Podem originar dor no ombro direito e na região torácica superior, devido à inervação partilhada entre esses órgãos e os músculos da região superior do tronco. A inervação do fígado e da vesícula biliar é principalmente realizada pelo nervo frénico (C3-C5) e pelos nervos intercostais superiores, que também controlam a musculatura da região cervical e dos músculos superiores do tronco. Esta sobreposição pode levar a dor referida na região do ombro, sendo um exemplo clássico de dor referida.
• Alterações gástricas, como refluxo ou gastrite: Podem gerar dor nos ombros e nos trapézios, devido à interconexão das vias nervosas entre o sistema digestivo e a região cervical. O estômago é inervado principalmente pelos nervos vago e pelos nervos esofágicos, que se interligam com as fibras nervosas que inervam a musculatura do pescoço e dos ombros. Assim, disfunções gástricas podem ser percebidas como dor na parte superior das costas e nos trapézios, onde as fibras nervosas somáticas e viscerais se convergem.
• Distúrbios intestinais, como a síndrome do intestino irritável ou obstipação crónica: Podem causar dor na região lombar, uma vez que estas condições influenciam a mobilidade visceral e aumentam a tensão nas estruturas musculares adjacentes. O intestino grosso é inervado pelas fibras dos nervos mesentéricos, que se conectam com as raízes nervosas da região lombar, podendo assim provocar dor referida na região lombar, especialmente em casos de distúrbios intestinais que alteram o trânsito intestinal e geram hipersensibilidade.
• Disfunções nos órgãos pélvicos, como endometriose ou prostatite: Podem resultar em dor na região lombar e pélvica devido à interconexão nervosa entre esses órgãos e a musculatura da região. A inervação visceral da pélvis é complexa e envolve os nervos pélvicos e o plexo sacral, que também suprem as raízes nervosas da região lombar. Por isso, condições pélvicas podem manifestar-se como dor na região lombar ou pélvica, especialmente devido à interação entre as fibras somáticas e viscerais.
• Alterações na bexiga ou reto: Podem gerar dor lombar e noutras áreas, uma vez que os nervos que inervam essas áreas também afetam a musculatura lombar. O plexo pélvico, que inerva a bexiga e o reto, tem conexões com os nervos lombares, podendo assim causar dor referida na região lombar e também noutras áreas da pélvis e coxas. Este fenómeno é particularmente visível em condições como infeções urinárias crónicas, distúrbios da bexiga ou obstipação crónica, que afetam tanto a função visceral como a tensão muscular.

O mecanismo da dor referida

A dor referida ocorre quando um problema num órgão interno resulta em dor sentida numa área distante, geralmente no sistema musculoesquelético. A explicação neurofisiológica para este fenómeno reside na convergência de sinais nervosos na medula espinhal. De acordo com os estudos de Cervero & Laird (1999), as aferências sensoriais provenientes das vísceras e das estruturas músculo-esqueléticas convergem nos mesmos neurónios da medula espinhal, particularmente ao nível do corno dorsal, o que dificulta a distinção entre a origem da dor.

Por exemplo, Giamberardino (2009) descreve que disfunções no fígado ou na vesícula biliar podem gerar dor no ombro direito devido à convergência das aferências nervosas que inervam estas áreas com as fibras que suprem a musculatura da região superior do tronco. Da mesma forma, problemas gástricos, como refluxo ou gastrite, podem provocar dor nas regiões do pescoço e trapézios, uma vez que as vias nervosas do sistema digestivo partilham segmentos espinhais com os músculos da parte superior das costas.

A relação entre o sistema musculoesquelético e os órgãos internos

É fundamental compreender que o corpo humano funciona como um todo, no qual os sistemas viscerais e musculoesqueléticos estão interconectados. A mobilidade dos órgãos internos e a sua interação com a musculatura circundante influenciam diretamente a postura e o movimento. A Osteopatia Visceral, que considera estes factores, é uma prática baseada na avaliação e no tratamento das disfunções viscerais que impactam o sistema musculoesquelético, utilizando abordagens que pretendem melhorar a funcionalidade do corpo como um todo.

Em estudos sobre a relação entre vísceras e musculatura, Bogduk (2009) afirma que as alterações nos órgãos internos podem gerar alterações posturais e rigidez muscular. Um exemplo disso ocorre quando uma disfunção nos órgãos pélvicos, como a endometriose ou a prostatite, resulta em dor referida na região lombar. A inervação partilhada entre os órgãos pélvicos e os músculos da região lombar pode explicar essa manifestação dolorosa.

O papel da Osteopatia Visceral

A Osteopatia Visceral oferece uma abordagem integrativa para o tratamento da dor musculoesquelética de origem visceral. Esta prática não se limita à manipulação das estruturas músculo-esqueléticas, mas também considera as disfunções nos órgãos internos que podem afetar a biomecânica do corpo. Still (1899), o fundador da Osteopatia, já propunha que o equilíbrio do corpo dependia da interação entre todas as suas partes, e que problemas num sistema poderiam refletir ou causar distúrbios noutros. Essa abordagem tem sido corroborada por estudos contemporâneos que demonstram a eficácia das técnicas osteopáticas na melhoria de condições viscerais associadas a dor musculoesquelética (Moskowitz, 2010).

Um estudo de Langevin et al. (2011) mostrou que as manipulações osteopáticas foram eficazes na melhoria da mobilidade visceral e no alívio da dor musculoesquelética, reforçando a ideia de que a manipulação de órgãos internos pode ter um impacto positivo na redução de sintomas musculoesqueléticos. A Osteopatia Visceral, portanto, oferece um tratamento que vai além do simples alívio de sintomas, focando na resolução das disfunções internas que podem contribuir para o quadro doloroso.

Mecanismos de Convergência e Sensibilização

A dor musculoesquelética de origem visceral está intimamente relacionada com a convergência das aferências viscerais e somáticas na medula espinhal. Jänig (2009) explica que os sinais provenientes dos órgãos internos e das estruturas músculo-esqueléticas se combinam na medula espinhal, criando um quadro em que o sistema nervoso central tem dificuldade em identificar a verdadeira origem da dor. Esse fenómeno é essencial para entender a dor referida e os padrões de dor crónica, frequentemente observados em pacientes com disfunções viscerais.

Além disso, quando as vísceras são continuamente estimuladas por processos patológicos, ocorre um fenómeno de sensibilização central. Segundo Woolf (2011), esse processo resulta no aumento da responsividade neuronal, o que faz com que estímulos normalmente não dolorosos sejam percebidos como dolorosos. Este mecanismo explica a dor crónica, em que os padrões de dor persistem mesmo após a resolução do problema visceral original, frequentemente acompanhados de alterações no tónus muscular e rigidez miofascial.

A relação entre a dor visceral e a dor musculoesquelética

A dor musculoesquelética de origem visceral deve ser entendida como parte de um processo de integração autonómica segmentar. O aumento da atividade aferente visceral pode não apenas afetar os circuitos da dor, mas também influenciar reflexos viscerossomáticos, que modulam o tónus muscular, o controlo postural e a reatividade do sistema nervoso autónomo. De acordo com Cervero (2009), o aumento da aferência visceral pode perpetuar a dor crónica e os padrões de disfunção musculoesquelética, criando um ciclo vicioso que envolve tanto os sistemas autonómicos como os sistemas músculo-esqueléticos.

Estudos de Gebhart (2000) destacam que alterações nos órgãos internos, como inflamação ou distensão, podem aumentar a excitabilidade das fibras nervosas viscerais, principalmente as fibras C, que são responsáveis pela dor difusa e mal localizada. Essa ativação contínua das fibras nervosas viscerais contribui para a sensibilização central, levando à amplificação da perceção da dor e ao desenvolvimento de quadros de dor musculoesquelética persistente.

Mecanotransdução Visceral e Modulação Sensorial

Modelos mais recentes de neurofisiologia, como os descritos por Mayer et al. (2009), integram a teoria da convergência viscerossomática com a mecanotransdução visceral, que é o processo pelo qual estímulos mecânicos gerados nas vísceras, como distensão ou movimento, são convertidos em sinais neuronais. Esses sinais influenciam a atividade neural e podem alterar a perceção da dor. A mobilidade dos órgãos internos e as tensões nos tecidos fasciais são elementos chave que podem reforçar os mecanismos de convergência viscerossomática, gerando dor muscular e lombar em resposta a disfunções internas, como alterações na mobilidade intestinal ou no fluxo sanguíneo visceral.

A integração desses modelos mostra como as disfunções viscerais podem ser um fator subjacente em quadros de dor musculoesquelética, mesmo na ausência de lesões estruturais evidentes, fornecendo um modelo coerente para o entendimento da dor musculoesquelética sem correlação estrutural.

Compreender a dor musculoesquelética de origem visceral numa perspetiva integrativa

Compreender a dor musculoesquelética de origem visceral implica reconhecer a importância da convergência de aferências viscerais e somáticas na medula espinhal, o papel da sensibilização central e a influência da mecanotransdução visceral. Este entendimento proporciona uma abordagem mais abrangente para o tratamento da dor, permitindo identificar e tratar disfunções viscerais subjacentes que podem contribuir para padrões dolorosos musculoesqueléticos complexos. Ao adotar uma abordagem integrativa, como a Osteopatia Visceral, é possível promover o equilíbrio entre os sistemas do corpo, proporcionando alívio e melhoria da qualidade de vida dos pacientes.

Na Integrativa, as consultas de Osteopatia Visceral fazem parte de uma abordagem clínica global, onde avaliamos o corpo de forma integrativa, considerando as interações entre os sistemas músculo-esquelético (Osteopatia Estrutural), visceral (Osteopatia Visceral) e craniano (Osteopatia Craniana).

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