Endometriosis: how can pelvic physical therapy help relieve pain and improve quality of life?

A endometriose é uma doença ginecológica crónica que afeta aproximadamente 10% das mulheres e raparigas em idade reprodutiva em todo o mundo, correspondendo a cerca de 190 milhões de pessoas (Organização Mundial da Saúde, 2023).

Apesar da sua prevalência, continua a ser uma condição frequentemente subdiagnosticada, cujo reconhecimento pode demorar vários anos. Durante esse período, muitas mulheres convivem com dor menstrual intensa, desconforto pélvico persistente e limitações nas atividades quotidianas, sintomas que, por vezes, são desvalorizados ou considerados uma consequência habitual do ciclo menstrual.

A dor menstrual incapacitante, a dor durante as relações sexuais e a dor pélvica persistente não devem ser encaradas como manifestações inevitáveis da menstruação. Estes sintomas justificam uma avaliação clínica adequada e, quando existe suspeita de endometriose, uma investigação ginecológica.

Para além do acompanhamento médico, a abordagem multidisciplinar pode incluir a Fisioterapia Pélvica, uma intervenção que procura atuar sobre as alterações musculares, funcionais e musculoesqueléticas que podem acompanhar a doença e contribuir para a persistência da dor.

O que é a endometriose?

A endometriose é uma doença inflamatória crónica, dependente dos estrogénios, caracterizada pela presença de tecido semelhante ao endométrio fora da cavidade uterina.

Este tecido pode localizar-se em diferentes estruturas, nomeadamente nos ovários, no peritoneu, nos ligamentos uterossagrados, na bexiga e no intestino. Em determinadas situações, pode também atingir estruturas mais profundas da região pélvica.

Embora apresente características semelhantes às do endométrio, este tecido tem um comportamento biológico próprio, podendo desencadear processos inflamatórios, alterações da inervação local, fibrose e formação de aderências entre órgãos.

A doença pode manifestar-se de diferentes formas e apresentar uma evolução variável. A extensão das lesões nem sempre corresponde à intensidade dos sintomas, existindo mulheres com doença extensa e pouca dor, enquanto outras apresentam dor significativa perante lesões aparentemente menos extensas.

Esta variabilidade torna particularmente importante uma abordagem individualizada, que considere não apenas as características anatómicas da doença, mas também os sintomas, a função muscular, a sensibilidade à dor e o impacto na qualidade de vida.

Quais são os sintomas mais frequentes da endometriose?

A dor é uma das manifestações clínicas mais frequentes da endometriose. A sua localização, intensidade e padrão de ocorrência podem variar consoante a distribuição das lesões e os mecanismos envolvidos.

Entre os sintomas mais comuns encontram-se:

• Dismenorreia, ou seja, dor menstrual intensa, que pode interferir com as atividades profissionais, escolares e quotidianas.
• Dor pélvica fora do período menstrual, que pode apresentar um carácter persistente ou recorrente.
• Dispareunia, caracterizada por dor durante ou após as relações sexuais, particularmente na penetração profunda.
• Disquésia, ou dor durante a evacuação, frequentemente mais acentuada durante a menstruação.
• Disúria, ou dor durante a micção, sobretudo quando existe envolvimento do aparelho urinário.
• Dor lombar ou dor irradiada para os membros inferiores, que pode apresentar variações ao longo do ciclo menstrual.
• Distensão abdominal e alterações gastrointestinais, incluindo obstipação, diarreia ou desconforto abdominal.
• Fadiga persistente, que pode estar associada à dor crónica, às alterações do sono e ao impacto sistémico da doença.
• Dificuldade em engravidar, uma vez que a endometriose pode estar associada a alterações da fertilidade.

A presença de um ou vários destes sintomas não significa necessariamente que exista endometriose. No entanto, quando são persistentes, recorrentes ou interferem com a qualidade de vida, justificam uma avaliação médica.

Importa ainda salientar que a intensidade da dor não permite determinar, por si só, a extensão ou a gravidade anatómica da doença.

Porque pode persistir a dor na endometriose?

A dor associada à endometriose não resulta exclusivamente da presença das lesões. Embora a inflamação local desempenhe um papel importante, diferentes mecanismos neurológicos e musculoesqueléticos podem contribuir para a manutenção dos sintomas.

Em algumas mulheres, a dor pode persistir mesmo após intervenções médicas ou cirúrgicas, devido à coexistência de alterações na sensibilidade do sistema nervoso, tensão muscular e disfunção do pavimento pélvico.

Sensibilização do sistema nervoso

A exposição prolongada a estímulos dolorosos pode provocar alterações no processamento da informação pelo sistema nervoso.

Este fenómeno, designado sensibilização central, caracteriza-se por um aumento da capacidade de resposta do sistema nervoso aos estímulos, podendo contribuir para uma maior sensibilidade à dor.

Nestes casos, estímulos que normalmente seriam pouco dolorosos podem tornar-se desconfortáveis ou desencadear dor mais intensa.

A sensibilização central pode coexistir com a inflamação e as alterações anatómicas associadas à endometriose, ajudando a explicar a persistência da dor em algumas mulheres, mesmo quando a atividade da doença se encontra controlada.

Tensão excessiva da musculatura do pavimento pélvico

A dor persistente pode desencadear respostas musculares involuntárias de proteção, levando ao aumento da tensão dos músculos do pavimento pélvico.

Quando esta resposta se mantém, pode desenvolver-se uma situação de hipertonia muscular, caracterizada por dificuldade em relaxar adequadamente os músculos e por alterações na sua coordenação.

Esta condição pode contribuir para:

• Dor pélvica persistente.
• Dor durante ou após as relações sexuais.
• Sensibilidade aumentada na região pélvica.
• Dificuldade em relaxar a musculatura durante a micção ou evacuação.
• Desconforto durante determinadas atividades físicas ou movimentos.

A hipertonia do pavimento pélvico não está presente em todas as mulheres com endometriose. Por esse motivo, é importante identificar o padrão de funcionamento muscular antes de definir a intervenção fisioterapêutica.

Alterações na função urinária, intestinal e sexual

As alterações musculares e a dor pélvica podem interferir com a coordenação dos músculos responsáveis pelas funções urinária, intestinal e sexual.

Quando existe dificuldade no relaxamento do pavimento pélvico, podem surgir manifestações como:

• Urgência urinária ou desconforto durante a micção.
• Dificuldade em esvaziar completamente a bexiga.
• Obstipação ou dificuldade durante a evacuação.
• Sensação de pressão ou desconforto na região pélvica.
• Dor durante a penetração ou após as relações sexuais.

Estas alterações podem ter diferentes origens e não devem ser automaticamente atribuídas à endometriose. A sua identificação permite orientar a avaliação e definir estratégias específicas para cada situação.

Alterações da respiração, postura e movimento

A dor persistente pode modificar os padrões respiratórios e de movimento.

Algumas mulheres desenvolvem uma respiração mais superficial, maior rigidez na região abdominal e lombar ou uma tendência para evitar determinados movimentos devido ao receio de desencadear dor.

A redução prolongada da atividade física pode contribuir para a diminuição da capacidade funcional, da resistência muscular e da confiança no movimento.

Por este motivo, a abordagem fisioterapêutica deve considerar a relação entre a respiração, a mobilidade, a função muscular e a perceção da dor.

Como pode a Fisioterapia Pélvica ajudar na endometriose?

A Fisioterapia Pélvica constitui uma abordagem complementar no acompanhamento da endometriose. A sua intervenção não atua diretamente sobre as lesões da doença, mas pode contribuir para gerir as alterações musculares, funcionais e musculoesqueléticas que acompanham alguns quadros clínicos.

O plano de intervenção deve ser individualizado, tendo em conta os sintomas, a história clínica, a função do pavimento pélvico, a sensibilidade à dor e as necessidades de cada mulher.

Entre as principais estratégias utilizadas encontram-se:

Avaliação funcional e do pavimento pélvico

A avaliação inicial permite identificar alterações musculares e funcionais que possam contribuir para a dor e para as limitações quotidianas.

Pode incluir a análise de:

• Postura e alinhamento corporal.
• Padrão respiratório e mobilidade diafragmática.
• Mobilidade da bacia, da coluna lombar e das articulações da anca.
• Força, resistência, coordenação e capacidade de relaxamento da musculatura abdominal e pélvica.
• Mobilidade dos tecidos e presença de zonas de sensibilidade aumentada.
• Padrões de movimento e limitações funcionais.

Quando existe indicação clínica, pode também ser proposta uma avaliação interna do pavimento pélvico, realizada exclusivamente com explicação prévia e consentimento informado da mulher. Esta avaliação permite analisar o tónus muscular, a sensibilidade, a capacidade de contração e, sobretudo, a capacidade de relaxamento.

A avaliação interna não é obrigatória e deve respeitar sempre a vontade, o conforto e os limites individuais.

Educação sobre a dor e sensibilização do sistema nervoso

Compreender os mecanismos envolvidos na dor é uma componente importante da Fisioterapia Pélvica.

A educação sobre a dor permite explicar como a inflamação, a atividade do sistema nervoso, a tensão muscular e os fatores emocionais podem interagir e influenciar a experiência dolorosa.

Esta abordagem procura ajudar a mulher a reconhecer os fatores que podem agravar os sintomas, reduzir o receio associado ao movimento e desenvolver estratégias de autogestão da dor.

Não significa que a dor seja psicológica ou imaginária. A dor é uma experiência real, influenciada por mecanismos biológicos, neurológicos e psicossociais.

Relaxamento e reeducação do pavimento pélvico

Nas mulheres com hipertonia ou dificuldade em relaxar a musculatura pélvica, a intervenção pode incluir exercícios de consciência corporal, respiração diafragmática e técnicas de relaxamento muscular.

O objetivo consiste em melhorar a capacidade de reconhecer a tensão muscular, facilitar o relaxamento e desenvolver uma coordenação mais adequada durante as atividades funcionais.

Ao contrário do que acontece noutros quadros de disfunção do pavimento pélvico, nem todas as mulheres com endometriose necessitam de exercícios de fortalecimento. Quando existe hipertonia, o reforço muscular indiscriminado pode aumentar o desconforto.

A seleção dos exercícios deve, por isso, basear-se na avaliação individual da função muscular.

Um ensaio clínico publicado em 2021 por Del Forno e colaboradores analisou os efeitos da fisioterapia do pavimento pélvico em mulheres com endometriose profunda e dispareunia superficial. Os resultados apontaram para melhorias em determinados parâmetros relacionados com a dor e a função muscular, reforçando o interesse desta abordagem como complemento da intervenção multidisciplinar.

Manual therapy

A terapia manual pode integrar a intervenção fisioterapêutica através de técnicas externas e, quando clinicamente indicadas e consentidas, internas.

Estas técnicas podem ser direcionadas para a musculatura abdominal, lombar, pélvica e da anca, com o objetivo de gerir a tensão muscular, melhorar a mobilidade dos tecidos e reduzir o desconforto associado às alterações musculoesqueléticas.

A sua utilização deve respeitar a sensibilidade individual e a presença de dor. Não deve ser interpretada como uma forma de eliminar lesões, aderências profundas ou focos de endometriose.

Exercício terapêutico e recuperação da mobilidade

A atividade física adaptada pode desempenhar um papel importante na gestão da dor crónica e na manutenção da capacidade funcional.

O exercício terapêutico é ajustado à condição física, aos sintomas e à tolerância individual, podendo incluir:

• Exercícios de mobilidade da coluna lombar e da bacia.
• Movimentos de mobilidade da anca.
• Exercícios de controlo motor e estabilidade do tronco.
• Atividades de baixo impacto, adaptadas à capacidade funcional.
• Exercícios de força e resistência muscular, quando indicados.
• Estratégias de progressão gradual da atividade física.

A intensidade e o tipo de exercício podem ser ajustados em função das flutuações dos sintomas ao longo do ciclo menstrual, evitando tanto a sobrecarga como a restrição desnecessária do movimento.

Abordagem da dor e do desconforto nas relações sexuais

A dispareunia pode estar associada a diferentes mecanismos, incluindo hipertonia do pavimento pélvico, sensibilização local, alterações dos tecidos e fatores relacionados com a própria doença.

A fisioterapia pode incluir estratégias destinadas a melhorar a consciência corporal, o relaxamento muscular e a tolerância progressiva à penetração, quando este é um objetivo da mulher.

Em determinadas situações, podem ser utilizados dilatadores vaginais, de forma progressiva e orientada pelo fisioterapeuta, respeitando a tolerância individual e sem provocar dor.

O objetivo é trabalhar a função muscular e a relação com o movimento, sem desvalorizar os fatores ginecológicos que possam estar na origem dos sintomas.

Orientações para o quotidiano e autogestão dos sintomas

A intervenção pode também incluir orientações práticas para ajudar a gerir os sintomas nas atividades diárias.

Entre as estratégias possíveis encontram-se:

• Identificação de posições que proporcionem maior conforto durante os períodos de dor.
• Orientações sobre hábitos urinários e intestinais.
• Estratégias para evitar esforços excessivos durante a evacuação.
• Gestão gradual da atividade física e dos períodos de descanso.
• Utilização de calor local para proporcionar conforto durante episódios de dor menstrual, quando adequado.
• Utilização de TENS (estimulação elétrica nervosa transcutânea), quando existe indicação clínica e após avaliação da sua adequação.

Estas estratégias devem ser selecionadas individualmente e utilizadas como complemento do acompanhamento médico.

O que diz a evidência científica sobre a Fisioterapia Pélvica na endometriose?

A investigação científica sobre a Fisioterapia Pélvica na endometriose tem vindo a desenvolver-se, mas a evidência disponível continua a apresentar limitações, nomeadamente quanto à dimensão das amostras, à diversidade das intervenções e à duração do acompanhamento.

As diretrizes da European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), publicadas em 2022, reconhecem a importância da abordagem multidisciplinar, mas salientam que a evidência disponível na altura não permitia formular recomendações específicas sobre intervenções não farmacológicas, incluindo a fisioterapia, para a redução da dor e a melhoria da qualidade de vida.

Desde então, têm sido publicados estudos sobre diferentes abordagens fisioterapêuticas, incluindo exercícios específicos para o pavimento pélvico, técnicas de terapia manual e programas de exercício físico.

Alguns destes estudos apresentam resultados promissores na gestão da dor pélvica, da dispareunia e das alterações funcionais. No entanto, a heterogeneidade dos métodos utilizados e a dimensão limitada de vários estudos não permitem estabelecer conclusões definitivas sobre a eficácia de cada intervenção.

Neste contexto, a Fisioterapia Pélvica deve ser considerada uma componente complementar de uma abordagem multidisciplinar, com objetivos funcionais definidos e ajustados às necessidades individuais.

Quando deve procurar acompanhamento em Fisioterapia Pélvica?

A avaliação por um fisioterapeuta com formação em saúde pélvica pode ser pertinente quando existem sintomas que sugerem alterações da função muscular ou musculoesquelética associadas à endometriose.

Entre as situações que justificam uma avaliação encontram-se:

• Dor menstrual intensa ou dor pélvica persistente.
• Dor durante ou após as relações sexuais.
• Sensação de tensão ou desconforto na região pélvica.
• Dificuldade em relaxar a musculatura do pavimento pélvico.
• Dor durante a micção ou evacuação.
• Alterações da mobilidade e desconforto na região lombar, abdominal ou nas ancas.
• Persistência de dor e limitações funcionais após cirurgia ginecológica.
• Dificuldade em retomar a atividade física devido ao receio de desencadear dor.

A Fisioterapia Pélvica pode ser integrada em diferentes fases do acompanhamento da endometriose, nomeadamente antes ou depois de uma cirurgia, em paralelo com a abordagem médica ou perante a persistência de alterações musculares e funcionais.

A suspeita de endometriose deve motivar uma avaliação por um médico, preferencialmente com experiência em ginecologia e endometriose. A fisioterapia não substitui a investigação diagnóstica nem o acompanhamento médico da doença.

Compreender a endometriose numa perspetiva integrativa

A endometriose é uma doença complexa, com manifestações que podem ultrapassar a dimensão ginecológica e afetar a função muscular, a mobilidade, o sono, a atividade física, a vida sexual e o bem-estar emocional.

A abordagem deve considerar a interação entre os mecanismos inflamatórios, neurológicos e musculoesqueléticos envolvidos na experiência dolorosa. Esta perspetiva permite compreender porque é que algumas mulheres continuam a apresentar sintomas mesmo após intervenções dirigidas às lesões de endometriose.

A Fisioterapia Pélvica pode contribuir para melhorar a função do pavimento pélvico, gerir a tensão muscular, desenvolver estratégias de controlo da dor e recuperar a confiança no movimento. A sua intervenção deve ser individualizada e articulada com o acompanhamento médico.

Na Integrativa, a abordagem à saúde da mulher considera a importância da articulação entre diferentes áreas clínicas. A Fisioterapia Pélvica pode ser integrada numa intervenção multidisciplinar, em colaboração com a ginecologia e, sempre que exista indicação, com outras áreas, como a Nutrição, a Psicologia, a Osteopatia e o Pilates Clínico.

O acompanhamento deve respeitar a experiência individual de cada mulher, as suas necessidades e os seus objetivos funcionais, valorizando não apenas a gestão dos sintomas, mas também a autonomia e a qualidade de vida.