Dor ciática: nem toda a dor na perna é ciática

“Estou com uma ciática” é uma frase que se ouve com frequência. O termo é usado no dia a dia para descrever quase qualquer dor que desça da zona lombar ou da nádega para a perna. O problema é que “ciática” não é um diagnóstico: é a descrição de um sintoma. E muitas das dores que as pessoas chamam de ciática têm, na verdade, outra origem.

Perceber a diferença é essencial, porque o tratamento depende da causa, e não apenas do local onde a dor se sente.

O que é o nervo ciático?

O nervo ciático é o maior nervo do corpo. É formado pela junção de raízes nervosas que saem da coluna lombar e do sacro (de L4 a S3), passa pela região da nádega, desce pela parte de trás da coxa e divide-se, habitualmente acima do joelho, em dois ramos que seguem até à perna e ao pé.

O que é a dor ciática?

A dor ciática é uma dor que se estende ao longo do trajeto do nervo ciático ou de uma das raízes nervosas que o formam. Em termos clínicos, a designação mais rigorosa é dor radicular lombossagrada, porque na grande maioria dos casos o problema está na raiz nervosa, junto à coluna, e não no nervo ao longo da perna.

Habitualmente, a dor ciática:

• Afeta apenas uma perna
• Desce abaixo do joelho, muitas vezes até ao pé, seguindo um trajeto bem definido
• É sentida na perna com igual ou maior intensidade do que nas costas
• É descrita como uma dor em “choque”, queimadura ou “corrente elétrica”
• Pode ser acompanhada de formigueiro, dormência, perda de força ou diminuição dos reflexos

Quando existem estes sinais neurológicos, fala-se em radiculopatia, ou seja, a raiz nervosa não só está irritada como também apresenta alterações na sua função.

Qual é a causa mais frequente?

Em cerca de 90% dos casos, a dor ciática está associada a uma hérnia discal lombar que afeta uma raiz nervosa, sobretudo ao nível de L4-L5 e L5-S1 (Koes et al., 2007). Outras causas possíveis incluem o estreitamento dos canais por onde passam os nervos (estenose), alterações degenerativas da coluna ou, mais raramente, o escorregamento de uma vértebra (espondilolistese).

Importa saber que a dor não resulta apenas da compressão mecânica. O material do disco herniado provoca também uma reação inflamatória à volta da raiz nervosa, que tem um papel importante nos sintomas (Ropper & Zafonte, 2015). Isto ajuda a explicar porque é que a dor pode melhorar mesmo quando a hérnia continua visível nos exames.

Uma hérnia no exame explica sempre a dor?

Não. Alterações como protusões e hérnias discais são muito frequentes em pessoas sem qualquer dor, e a sua prevalência aumenta com a idade (Brinjikji et al., 2015). Por isso, um exame de imagem só tem significado quando é interpretado em conjunto com os sintomas e com a avaliação clínica. Encontrar uma hérnia na ressonância magnética não significa, por si só, que seja ela a causa da dor.

Então, toda a dor na parte de trás da perna é ciática?

Não. Várias estruturas podem provocar dor na nádega e na parte de trás da coxa sem que exista envolvimento de uma raiz nervosa. É a chamada dor referida somática, por vezes designada popularmente como “pseudociática”. Entre as causas mais frequentes estão:

• Articulações da coluna lombar (articulações facetárias)
• Articulação sacroilíaca
• Músculos da região glútea, incluindo a chamada síndrome glútea profunda, em que o nervo ciático pode ser irritado na sua passagem pela nádega
• Tendinopatia dos isquiotibiais, junto ao ísquio (o osso onde nos sentamos)
• Dor na região lateral da anca, na zona do trocânter
• Articulação da anca, que pode referir dor para a nádega e a coxa

A dor referida somática tem habitualmente características diferentes da dor ciática: é mais difusa, difícil de localizar com precisão, costuma ficar acima do joelho e não é acompanhada de alterações da sensibilidade, da força ou dos reflexos.

Existem ainda outras situações, menos frequentes, que também podem provocar dor na perna e que exigem atenção médica, como a doença arterial periférica, em que a dor surge ao caminhar e alivia ao parar, por falta de circulação, e causas mais raras, como tumores, infeções ou algumas situações ginecológicas.

Como se distingue a dor ciática de outras dores?

Através de uma avaliação clínica cuidada, que inclui:

• Uma conversa detalhada sobre o início, o trajeto, o tipo de dor e os fatores que a agravam ou aliviam
• Testes de mobilidade da coluna, da anca e da articulação sacroilíaca
• Testes neurodinâmicos, que avaliam a sensibilidade do sistema nervoso ao movimento, como o teste de elevação da perna estendida (teste de Lasègue) ou o teste de slump
• Avaliação da sensibilidade, da força muscular e dos reflexos
• Testes específicos para as outras estruturas que podem referir dor para a perna

Na maioria dos casos, não são necessários exames de imagem nas primeiras semanas. A ressonância magnética está indicada sobretudo quando existem sinais de alarme ou quando os sintomas não melhoram com o tratamento conservador e se pondera outra intervenção (NICE, 2020).

Quando deve procurar ajuda médica urgente?

Algumas situações exigem avaliação médica imediata:

• Dormência na zona genital, das nádegas ou da parte interna das coxas (“zona da sela”)
• Dificuldade em urinar, perda de controlo da urina ou das fezes
• Dor ciática nas duas pernas em simultâneo
• Perda de força progressiva, como dificuldade em levantar a ponta do pé
• Febre, perda de peso sem explicação ou história de cancro
• Dor após uma queda ou traumatismo importante

Os primeiros três sinais podem indicar uma síndrome da cauda equina, uma situação rara, mas que exige tratamento urgente.

Qual é a evolução habitual da dor ciática?

Na maioria das pessoas, a evolução é favorável. Uma grande parte melhora significativamente nas primeiras semanas a meses, com tratamento conservador (Koes et al., 2007). Mesmo quando existe uma hérnia discal, é frequente que esta diminua de tamanho ao longo do tempo.

Como se trata?

O tratamento deve ser orientado para a causa identificada na avaliação e ajustado a cada pessoa. De acordo com as recomendações clínicas atuais (NICE, 2020), a abordagem inicial inclui:

Manter-se ativo

O repouso prolongado na cama não é recomendado. Manter as atividades do dia a dia, adaptadas à dor, favorece a recuperação.

Exercício terapêutico

O exercício orientado e progressivo é uma das bases do tratamento, ajudando a recuperar a mobilidade, a força e a confiança no movimento.

Terapia manual

A terapia manual, realizada no âmbito da Fisioterapia ou da Osteopatia, pode ser utilizada para aliviar a dor e melhorar a mobilidade, sempre integrada num plano que inclua exercício.

Educação

Compreender o que está a acontecer, que a maioria dos casos evolui favoravelmente e que a dor não significa necessariamente lesão reduz o medo e ajuda a pessoa a retomar as suas atividades.

Medicação

A decisão sobre medicação cabe ao médico. É importante saber que, na dor ciática, o efeito de muitos analgésicos e anti-inflamatórios é limitado, e que alguns medicamentos frequentemente utilizados não são recomendados pelas orientações clínicas atuais.

Outras opções

Quando a dor é intensa e persistente apesar do tratamento conservador, podem ser consideradas, por indicação médica, infiltrações ou cirurgia. A cirurgia tende a aliviar a dor mais rapidamente, mas, a longo prazo, os resultados são semelhantes aos do tratamento conservador na maioria das pessoas (Peul et al., 2007). Perante sinais neurológicos graves ou progressivos, a avaliação cirúrgica é prioritária.

Na gravidez, a dor na perna é ciática?

Na maioria dos casos, não. A dor ciática verdadeira, causada por uma hérnia discal, é pouco frequente na gravidez. A dor na nádega e na parte de trás da coxa que muitas grávidas sentem está, habitualmente, relacionada com a dor da cintura pélvica, que envolve as articulações da bacia. Esta distinção é importante, porque a abordagem é diferente, e a Fisioterapia Pélvica pode ter aqui um papel relevante.

A abordagem na Integrativa

A dor ciática é um sintoma, e não um diagnóstico. Indica que uma raiz nervosa ou o nervo ciático estão envolvidos, mas não diz onde nem porquê. Por outro lado, muitas dores na nádega e na perna não são ciática e têm origem em articulações, músculos ou tendões. Só uma avaliação cuidada permite distinguir estas situações e definir o tratamento adequado.

Ou seja: a dor ciática não é tudo, e nem tudo é dor ciática.

Na Integrativa, cada caso começa com uma avaliação clínica detalhada, que procura identificar a origem da dor, despistar sinais de alarme e compreender os fatores que podem estar a contribuir para o problema, como o sono, o stress, a atividade física e o contexto de vida, com base em princípios da Psiconeuroimunologia Clínica. O acompanhamento combina Osteopatia e Fisioterapia e, quando indicado, pode ser articulado com o Pilates Clínico, para uma recuperação progressiva e a prevenção de recaídas, e com o médico, sempre que necessário.

Se sente dor na zona lombar, na nádega ou na perna, uma avaliação individualizada permite compreender a origem da sua dor e definir um plano ajustado às suas necessidades. Agende a sua consulta na Integrativa.